Ректору МГРИ
                                                                                                                                                          Панову Ю.П.

(фамилия, имя, отчество)	
	
(почтовый адрес субъекта	
	
персональных данных)	
	
(номер телефона)	

Согласие
на обработку персональных данных,
разрешенных субъектом персональных данных
для распространения

Я,		,	
(фамилия, имя, отчество полностью)	

в соответствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях:
__________________________________________
даю согласие
федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Российский государственный геологоразведочный университет имени Серго Орджоникидзе» (МГРИ) ИНН: 7728028967, ОГРН: 1027739347723, на обработку в форме распространения моих персональных данных.
Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в форме распространения которых я даю согласие:

Персональные данные: (фамилия, имя, отчество (при наличии), год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес, семейное положение, образование, профессия, социальное положение, доходы, другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных)
_______________________

Специальные категории персональных данных: (расовая, национальная принадлежности, политические взгляды, религиозные или философские убеждения, состояние здоровья, интимной жизни, сведения о судимости):
____________________________________
Биометрические персональные данные:
- фотографическое изображение.
____________________________
____________________________
сведения об информационных ресурсах оператора (адрес, состоящий из наименования протокола (http или https), сервера (www), домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы), посредством которых будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отметить):
	не устанавливаю	
	устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц	
	устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц	
	устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц: ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________.	
Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных:
не устанавливаю __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.

(заполняется по желанию субъекта персональных данных).

Настоящее согласие действует срок _____________________ (определенный период времени или дата окончания срока действия), со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(подпись)		(расшифровка подписи)	

		(дата)	
Информация для сведения:
<1> Согласно п. 5 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" распространение персональных данных - действия, направленные на раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц.
<2> Согласно п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
<3> Согласно п. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).